Subacromiaal pijnsyndroom (SAPS)
Schouderpijn is een frequent voorkomende blessure waar wereldwijd ongeveer de helft van de volwassenen in een jaar mee te maken krijgt. In Nederland ligt dit rond de 31%. Op het gebied van blessures aan het beweegapparaat staat schouderpijn daarmee op nummer twee, achter lage rugklachten. Subacromiaal pijnsyndroom (SAPS) betreft zo’n 80% van de schouderklachten. Het vervelende aan een schouderblessure is dat zo’n 40-50% van de mensen na een zes tot twaalf maanden nog steeds klachten ervaart (KNGF, 2011; Uhl, 2017).
Pijn aan de schouder in relatie tot SAPS kan zich presenteren rond de schouderkop, bovenarm en kan zich hebben uitgebreid naar de nek-schouder regio of onderarm. Deze pijn kan gevoeld worden tijdens tillen en reiken, met name tijdens zijwaarts heffen en boven schouderhoogte. Naast de pijn kan hierbij ook krachtsverlies worden ervaren. Typisch is ook de nachtelijke pijn die hierbij gepaard kan gaan, met name bij het liggen op de schouder (NHG, 2019; NHS, 2020).
Oorzaken SAPS
Lang werd aangenomen dat SAPS voornamelijk een inklemming betreft van structuren die zich tussen de schouderkop en het schouderdak bevinden. Deze hypothese is echter incorrect gebleken. Zowel theoretisch als praktisch is dit ontkracht en blijkt er maar zelden daadwerkelijk sprake te zijn van schade aan weefsel als gevolg van inklemming (Cuff, 2018; KNGF, 2011; Lewis, 2011).
Academisch gesproken betreft het een eenmalige of repetitieve overschrijding van de weefseltolerantie. Wat inhoudt dat het acuut kan zijn ontstaan; u sloeg een bal met tennis en er stond acute pijn rond de schouder. Of dat het zich over een langere periode opbouwt; na een vakantieperiode begint het seizoen en wordt de belasting te snel opgebouwd, wat het weefsel onvoldoende tijd geeft om zich aan te passen en er overbelasting volgt. Daarbij speelt het pijnsysteem ook nog een rol. Dit systeem kan pijn kan afgeven als er dreiging is dat het weefsel beschadigd gaat raken. Ook voordat dit daadwerkelijk al het geval is. Dit is een gewenst alarmsysteem die nuttige informatie kan verschaffen.
Onderliggende aandoeningen en bijbehorende symptomen
Niet alle SAPS kunnen worden geclassificeerd op basis van één specifieke aandoening. Er zijn meerdere ziektebeelden en deze vereisen een eigen aanpak. Het wordt tevens beargumenteerd om uw klachten ook in kaart te brengen op basis van verschillen zoals:
- Hoe geïrriteerd is uw schouderweefsel? Ontstoken met o.a. pijn in rust, of enkel bij specifieke houdingen en bewegingen?
- Heeft u een beperkte mobiliteit van het schoudergewricht of is de spierfunctie onvoldoende om de schouder in alle posities te kunnen brengen?
- Is het schoudergewricht zelf aangedaan of leidt het verkeerd positioneren of bewegen van het schouderblad tot schouderpijn?
- Is uw schouder verzwakt of is de motorische controle aangedaan?
Dit zijn belangrijke aspecten die zullen worden meegenomen in het diagnostisch proces om u zo goed mogelijk te voorzien van informatie en advies. Dit maakt het mogelijk om uw behandelplan zo doeltreffend mogelijk in te richten (Cools, 2017).
Naast dit bovenstaande onderscheid kan er sprake zijn van een specifieke aandoening die onder de paraplu van SAPS vallen:
Rotator cuff tendinopathie
66-85% van de schouderklachten betreft een SAPS rotator cuff tendinopathie. Dit is gedefinieerd als een irritatie van de peesstructuren rond de schouderkop, welke meestal tijdens het heffen en zijwaarts roteren wordt gevoeld. Relatieve overbelasting is de meest frequente oorzaak en voeding, leefstijl en genen kunnen ook een rol spelen. De fasen van een tendinopathie zijn beschreven en het model van Continuum model van Cook is afgebeeld in de blog betreffende Achillespeesklachten (Lewis, 2011; Oliveira, 2017).
Posterior-superior glenoid impingement / Glenohumeral internal rotation deficit
Tevens bekend als de werpschouder, ontstaat als gevolg van veranderingen in het schouderweefsel ten gevolge van veelvuldige piekbelastingen. Het achterste schouderkapsel en de pezen van de diepe schouderspieren verstijven. Dit leidt tot een beperkte mobiliteit tijdens het naar binnen roteren van de arm. Dit heeft vervolgens impact op de mechanica van de schouderfunctie. U kunt hierbij stijfheid en pijn ervaren aan de achterzijde van de schouderkop, welke in meer of mindere mate diffuus kan zijn (Burkhart, 2003; Rose, 2018).
Glenohumerale instabiliteit o.b.v muscle patterning (Stanmore classificatie)
Patiënten met SAPS klachten kunnen een afwijkende coördinatie gaat vertonen. Dit kan in de acute fase gewenst zijn om het weefsel te ontzien en herstel mogelijk te maken. Houdt dit aangepaste beweegpatroon echter aan dan kan dit tot negatieve gevolgen leiden op lange termijn. Als patiënt kunt u deze schouder instabiliteit ervaren in de vorm van onverwachte pijnscheuten, gevoelens van angst bij bewegen en een afwijkend gevoel tijdens het bewegen van de arm (Hodges; 2015; Jaggi, 2010; Michener, 2015; Oliveira, 2017).
Scapula dyskinesie
Indien u pijnklachten aan de schouder ervaart in de vorm van SAPS, dan wordt er geregeld waargenomen dat het schouderblad zich afwijkend positioneert of beweegt tijdens het gebruiken van de arm. Dit kan ontstaan als gevolg van gebrekkige mobiliteit van het weefsel rondom het schouderblad, onvoldoende kracht van specifieke schouderblad spieren en/of een verminderde aansturing van het schouderblad. Dit kan zowel als oorzaak als gevolg plaatsvinden bij SAPS. Instabiliteit van het schouderblad wordt bij 68% van de rotator cuff klachten waargenomen (Cools, 2014; Paine, 2013; Scott, 2015).
Biceps-SLAP pathologie
Dit type letsel komt vooral voor bij bovenhandse sporters en betreft een scheur in of van het labrum waar tevens de pees van de biceps gelokaliseerd is. Het labrum is gemaakt van flexibel kraakbeen en bevindt zich aan de buitenzijde van de schouderkom. Indien er sprake is van Biceps-SLAP letsel dan vertoont een aanzienlijk deel van de patiënten ook letsel in de omliggende schouder structuren. Pijn wordt voornamelijk in bovenhandse posities ervaren waarbij de arm een gecombineerde beweging van heffen en roteren maakt zoals bij het inzetten van een werpbeweging. Een orthopedische operatie gevolgd door fysiotherapeutische revalidatie levert succesvolle resultaten op (Burkhart, 2003; Dodson, 2009).
Behandeling / prognose
Passende en doeltreffende behandeling van de bovenstaande typen SAPS berust niet enkel op kennis van de pathologische beelden. De manier waarop subacromiale pijn zich ontwikkelt, verspreidt en verandert is een essentieel onderdeel van de diagnostiek en behandeling. Echter is er op dit gebied ook nog onduidelijkheid over de interactie tussen weefselschade en de ervaren pijn. De schouderklachten die u ervaart wordt ook beïnvloed door wat u denkt, voelt en uw ervaringen met pijn uit het verleden. Een behandelplan kan zodoende niet enkel berusten op diagnostiek die zich beperkt tot de structurele staat van het schouderweefsel (Dean, 2013; Littlewood, 2013; Sanchis, 2015).
Alle bovengenoemde factoren kunnen ertoe leiden dat de capaciteit van het schouder weefsel afneemt. Zowel mechanisch, bijvoorbeeld in de vorm van krachtsverlies, alsmede neurofysiologisch; het weefsel wordt gevoelig voor activiteiten die normaal niet pijnlijk zijn of gaat nog meer pijn afgeven voor iets wat normaal minder pijnlijk is.
Indien er sprake is van acute klachten zal er een passende mate van relatieve rust met u worden afgestemd. Dit kan worden aangevuld met behandelmethoden zoals stretching, manuele therapie, dry needling and tape om de pijn te verminderen en mobiliteit te onderhouden danwel uit te breiden. Vervolgens zal er een herintroductie van activiteiten plaatsvinden, al dan niet aangevuld met specifieke kracht- en coördinatietraining om de functie van de schouder te herstellen. U kunt in veel situaties rekenen op zo’n 6-12 weken hersteltijd. Is er echter sprake van schouder instabiliteit of scapula dyskinesie dan kan het herstel snel drie tot zes maanden worden.
Indien het aanhoudende schouderklachten betreft, waarbij ontwikkelingen in het pijnsysteem relevant danwel dominant worden, dan worden educatie en training de kern van het hersteltraject bij subacromiale pijn. Training heeft een positieve invloed op pijnprocessen, het immuunsysteem en andere aspecten die pijn beïnvloeden. Hierbij is het belangrijk om te weten dat onderzoek heeft uitgewezen dat deze training niet per definitie pijnvrij hoeft te zijn, of dat de pijn de training bepaald. Een gecontroleerde opbouw van de complexiteit, intensiteit en volume van de training zijn nog belangrijker voor gewenste resultaten op lange termijn.
Tot slot is het hierbij belangrijk dat de wijze waarop uw aandacht wordt gevraagd tijdens de training van invloed is op het positief beïnvloeden van uw schouderpijn. Indien u de aandacht richt op het nauwkeurig uitvoeren van de gevraagde taak en niet op hoe het lijf voelt of beweegt, dan zal de pijn sneller afnemen.
(Lewis, 2016; NHG, 2019; Smith, 2018, Winkelman, 2020)
Heeft u vragen?
Ervaart u schouderklachten en wilt u weten wat er aan de hand is en wat u eraan kunt doen? Neem dan gerust contact op om te overleggen wat een passend beleid zou kunnen zijn.
Brukner, P., & Khan, K. (2017). Clinical sports medicine (5th ed.). McGraw Hill.
George, S. Z., Fritz, J. M., Silfies, S. P., Schneider, M. J., Beneciuk, J. M., Lentz, T. A., Gilliam, J. R., Hendren, S., Norman, K. S., Beattie, P. F., Bishop, M. D., Goertz, C., Hunter, S., Olson, K. A., Rundell, S. D., Schmidt, M., Shepard, M., Vining, R., Buzzanca, K. E., … Sundaram, M. (2021). Interventions for the Management of Acute and Chronic Low Back Pain: Revision 2021. In Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy (Vol. 51, Issue 11, pp. CPG1–CPG60).