Herstel van meniscus klachten
In het kniegewricht, tussen het boven- en onderbeen bot, zit aan de binnen en buitenzijde een meniscus. Zij zijn halvemaanvormig en gemaakt van vezelig kraakbeen. Deze menisci dragen bij aan de smering, het overdragen en verspreiden van de belasting, en daarmee aan de stabiliteit en het absorberen van krachten. In totaal bedekken de menisci 50-70% van het gewrichtsoppervlak. Hierbij spelen zij een belangrijke rol in het beschermen van het gewrichtskraakbeen. De mediale (binnenste) en laterale (buitenste) meniscus hebben elk een eigen vorm; deze variatie in vorm maakt het o.a. mogelijk dat de laterale meniscus zich meer kan verplaatsen in het gewricht. De mediale meniscus meer beperkt in zijn bewegingsvrijheid doordat deze vastzit aan het gewrichtskapsel en bovenbeenbot.
De vezels waaruit de meniscus is opgebouwd liggen in verschillende richtingen zodat zij trekbelastingen vanuit alle richtingen kunnen opvangen. Het feit dat het vezelig kraakbeen betreft en geen hyalien (glasachtig) kraakbeen, maakt dat het schokabsorberend vermogen lager is. Het is voor zo’n 20% verantwoordelijk voor directe schokabsorptie. In totaal dragen de menisci voor 40-60% bij aan de krachtsoverdracht in gestrekte posities en dit kan oplopen tot 90% in gebogen posities. Hierbij kan de meniscus tussen de 7% (binnenste deel) en 2-4% (buitenste deel) door opbouwende spanningen vervormd worden.
Wanneer de menisci in takt zijn verdelen zij de krachten die op de knie inspelen gelijkmatig over het gewrichtsoppervlak van het boven- / onderbeenbot. Deze taak is al zeer complex in dagelijkse activiteiten en wordt verder uitgedaagd tijdens sportieve activiteiten. Indien er echter schade optreedt aan de meniscus en deze bijvoorbeeld door en operatie deels verwijderd wordt, dan kan de maximale contactdruk op een kleiner gebied toenemen. Dit kan leiden tot schade aan het kraakbeen en/of aan het bot dat onder het kraakbeen zit. De mate waarin de meniscus wordt verwijderd speelt hierbij wel een belangrijke rol: bij kleine buigingen in de knie neemt de maximale contactdruk met meniscus verwijdering van 20% en 50% niet toe. Bij diepere kniebuigingen met 50% meniscus neemt de lokale piekbelasting wel toe. Het volledig of grotendeels verwijderen van een meniscus is een belangrijke oorzaak in de ontwikkeling van artrose in het kniegewricht.
Tevens bevinden zich verschillende soorten zenuwen in de menisci. Deze verschaffen het zenuwstelsel informatie over de stand en bewegingen van het gewricht. Dit doen zij door trek, druk en reflex informatie door te geven aan het brein. Indien u meniscus klachten ervaart en deze beschadigd is, kan deze informatie verstoord raken wat het gevoel, de aansturing en stabiliteit negatief beïnvloed.
(Fox et al., 2015; Gajjar et al., 2021; Mohamadi et al., 2021)
Oorzaken en symptomen van meniscus klachten
Klachten aan de meniscus kunnen voorkomen in alle leeftijdsgroepen en bij veel verschillende activiteiten. Van elke honderdduizend knie blessures die ontstaan zijn er zo’n zestig a zeventig gerelateerd aan de meniscus. Mannen hebben vaker meniscus pijn dan vrouwen. 33% van de meniscus blessures gaat gepaard met schade aan de kniebanden. Tevens is de mediale meniscus vaker aangedaan dan de laterale (Chambers & Chambers, 2019; Chirichella et al., 2019; Tarafder et al., 2020).
Acuut letsel aan de meniscus ontstaat meestal na een distorsie (verdraaiing, verrekking) van de knie tijdens het sporten. Sporten waarbij wendbaarheid of diepe kniebuigingen een belangrijke rol spelen vormen een hoger risico tot het oplopen van meniscus letsel. Langdurige klachten, danwel meniscus pijn zonder traumatische oorzaak gebeurt vaker op latere leeftijd; >40 en >60 jaar. Risicofactoren hierbij zijn; mannelijk geslacht en een beroep waarbij veel hurken, squatten en traplopen vereist is (Chirichella et al., 2019).
Meniscus symptomen kunnen bestaan uit:
- Zwelling rond de knie die vertraagd opkomt nadat het trauma of de overbelasting heeft plaatsgevonden.
- Beperkte mobiliteit tot het maximaal strekken en buigen van de knie
- Pijn bij buigen (hurken) en draaien.
- Klik- en slotklachten in de knie.
- Een gevoel van instabiliteit.
In relatie tot symptomen na meniscus letsel is het goed om te weten dat klachten ook asymptomatisch kunnen zijn. Wat inhoudt dat het geen zekerheid is dat u symptomen ervaart als uw meniscus beschadigd is (Chambers & Chambers, 2019; Chirichella et al., 2019).
Welke soorten meniscus schade zijn er?
Wanneer u (pijn)klachten aan de knie ervaart, en dit komt door een meniscus blessure, dan kan dit komen door een verrekking of kneuzing van de meniscus, maar ook als gevolg van een gescheurde meniscus. Indien er een meniscus scheur aanwezig is, kan deze verschillende vormen hebben. Gebruikelijke variaties zijn; longitudinaal (verticaal), horizontaal, radiaal, als een flapje of complexe combinaties.
Acute traumatische schade aan de meniscus leidt vaker tot longitudinale scheuren, typische rond de overgang van het rode naar het witte weefsel of volledig in het witte gebied. Wanneer een longitudinale scheur in de meniscus groot is kan een ‘bucket handle’ ontstaan, welke kan leiden tot slot klachten in de knie. Hierbij heeft u het gevoel dat de knie op slot zit en niet wil buigen of strekken.
Horizontale meniscus scheuren zijn vaak asymptomatisch. Radiale scheuren vinden vaker plaats in de buitenste meniscus en verstoord de krachtsverdeling rond het gewricht meer. Tevens heeft een ‘flapje’ ook meer mechanische gevolgen voor de functie van de knie (Chirichella et al., 2019; Tarafder et al., 2020).
Naast acute trauma’s kan er ook een scheur in de meniscus ontstaan als gevolg van artrose in de knie. Wanneer de kwaliteit van het kraakbeen slechter wordt kan dit tot ontstekingsprocessen in de gewrichtsvloeistof leiden die de kwaliteit van de meniscus negatief beïnvloeden en er een scheur kan ontstaan. Helaas is de aanwezigheid van een scheur in de meniscus ook een oorzaak tot het ontwikkelen van artrose (Tarafder et al., 2020).
Naast de bovengenoemde variaties kan het ook gebeuren dat de wortel van de meniscus afscheurt (meniscus root tear). Dit leidt tot nog meer functieverlies en toename van de lokale contactdruk in het gewricht. Tot wel 36-37% meer druk in vergelijking tot een gezonde binnenste meniscus. De biomechanische gevolgen hiervan zijn vergelijkbaar aan het volledig verwijderen van een meniscus zoals vroeger nog gebeurde (meniscectomy). De knie wordt minder stabiel en kan verder naar buiten draaien en naar voren transleren. Een volledige afscheuring van de wortel van de meniscus is een onder gediagnosticeerde en verwaarloosde blessure (Floyd et al., 2021).
Tot slot kan het ook gebeuren dat als gevolg, danwel in relatie tot de bovengenoemde letsels de meniscus ‘uit het gewricht’ geperst wordt (meniscal extrusion). Dit is een onafhankelijke voorspeller voor het ontwikkelen van artrose en schade aan het onderliggende beenmerg in de knie (Gajjar et al., 2021).
Meniscus herstel: Operatie of conservatieve behandeling?
De anatomie van de menisci is van invloed op het herstelvermogen. De binnenste meniscus is aan de rand voor 10-30% voorzien van bloedvaten en de buitenste meniscus voor 10-25%. Slechts bij specifieke type letsel in deze regio’s is herstel mogelijk. Verder is de capaciteit tot herstel van de meniscus slecht. Vanuit mechanobiologisch onderzoek komt wel naar voren dat de menisci (in laboratoriumsituaties) ontwikkeling kan doormaken op het gebied van vorm en omvang, de klinische implicaties hiervan zijn echter nog beperkt. Zo wordt het lijmen van de meniscus onderzocht. Bioglue heeft nog niet de vereist eigenschappen en lijmkracht om functioneel herstel te waarborgen en weefselherstel mogelijk te maken (Fox et al., 2015; McNulty & Guilak, 2015; Tarafder et al., 2020).
Een succesvol herstel bij een meniscus blessure hangt, naast de locatie in rode zone, af van uw leeftijd, de tijdsduur sinds het ontstaan van de symptomen en bijvoorbeeld het type scheur. Bij volwassenen boven de veertig treden fysiologische herstelprocessen op celniveau rond de meniscus minder op. Hierdoor is de kans op reparatie van het beschadigde meniscus weefsel kleiner. Tevens wordt er over het aangedane gebied geen ‘brug’ aangelegd zoals ons lichaam dat wel doet bij botbreuken of het aanmaken van een homogene verdikking rond een peesblessure om het aangedane weefsel te ontzien en herstel mogelijk te maken (Chirichella et al., 2019).
Meniscus herstel met behulp van fysiotherapie zonder operatie
Indien u slechts in beperkte mate beperkt wordt in de mobiliteit van de knie, geen slotklachten ervaart en de instabiliteit niet aanzienlijk is, dan is er een indicatie om een conservatief beleid in te zetten met behulp van fysiotherapie. Na een periode van rust is het belangrijk om in zo’n 6 weken de symptomen qua pijn, zwelling en bepekte mobiliteit te verminderen. Dan wordt het ook weer mogelijk dat uw knie uw gewicht weer kan dragen tijdens normale activiteiten. Vervolgens dient de coördinatie van het been, met specifieke aandacht voor de knie, en de kracht van onder andere de quadriceps en hamstrings opgebouwd te worden. In deze herstelfase kan er op een hometrainer gefietst worden en mag er gewandeld worden als de kwaliteit van bewegen goed genoeg is. In de volgende fase worden hardlopen en sport-specifieke activiteiten opgebouwd. Positief voorspellende factoren die dit meniscus herstel een gunstige uitkomst geven zijn (Chirichella et al., 2019);
- De knie kan druk verdragen tijdens stand
- Weinig zwelling
- Vertraagd opkomen van symptomen
- Minimale beperking in de bewegingsuitslag.
Een evident en aanbevolen trainingsprogramma is ontwikkelt en onderzocht door Silje Stensrud. Hierbij wordt gedurende twaalf weken de kracht- en coördinatie weer opgebouwd. Tijdens het wetenschappelijk onderzoek hoefde geen enkele patiënt uiteindelijk geopereerd te worden. Enkele voorbeelden van oefeningen die gebruikt worden zijn hieronder afgebeeld (Stensrud et al., 2012).
Meniscus herstel met operatie
Wanneer het bovenstaande beleid niet of onvoldoende bijdraagt of wanneer er ernstige klik- en slotklachten aanwezig zijn is een operatie geïndiceerd. Artroscopische partiele meniscectomie (APM) is de meest ingezette chirurgische ingreep. Hierbij wordt de ‘inside-out’ techniek als de gouden standaard beschouwd. In combinatie met fysiotherapeutische revalidatie na de operatie ervaren patiënten significante verbetering van de pijn en functioneren van de knie. Echter is dit resultaat niet superieur aan succesvol conservatief beleid.
Tevens zijn er enkele andere criteria tot het inzetten van een operatie:
- <40 jaar
- Acuut trauma/scheur
- Verticale/longitudinale scheur in rood (goed doorbloed) gebied van de meniscus
- Geen scheefstand van het gewricht
- Een scheurlengte van >1 en <4cm.
Ondanks goede patiëntenselectie voor de inzet van een operatie faalt 22-24% van de meniscus reparatie na >5 jaar. In het geval van reparaties van een radiale of oblique scheur, in het witte gebied van de menisus, kan dit oplopen tot 70%. Andere technieken zoals het vervangen of regenereren van een meniscus, bieden perspectief voor de toekomst, maar zijn op dit moment nog slecht toepasbaar (Chirichella et al., 2019).
Meniscus revalidatie na operatie
Wanneer u een operatie heeft gehad om uw meniscus te herstellen, dan volgt een fysiotherapeutische revalidatie. Deze wordt gekenmerkt door verschillende fasen:
Fase 1 – Maximale bescherming en wond herstel (week 1 t/m 6)
- Verminderen van ontstekingsverschijnselen
- Wondherstel
- Maximale kniestrekking herstellen
- Rustig opbouw van de kniebuiging
- Vrijwillig kunnen aanspannen van de bovenbeenspieren
- Herstel van het looppatroon
Fase 2 – Gematigde bescherming en uitbreiding belasting (week 7 t/m 12)
- Volledige verdwijnen ontstekingsverschijnselen
- Volledige mobiliteit herstellen
- Uitbreiden kracht- en coördinatietraining
- Start cyclische activiteiten om basis conditie op te bouwen
Fase 3 – Intensiveren controleerbare activiteiten (week 13 t/m 18)
- Start zware kracht- en coördinatietraining
- Start hardlopen
- Start voorspelbare explosieve belasting en wendbaarheidsoefeningen
Fase 4 – Return to sport
- Volume, intensiteit en complexiteit van sport specifieke activiteiteten opbouwen
- In samenwerking met coaching/medische staf van team veldtrainingen uitbreiden
(Andrews et al., 2012; Melick et al., 2015)
Overleg uw meniscusklachten en herstel met Halbe Kooter
Ervaart u momenteel meniscusklachten of wordt u binnenkort geopereerd. Voor kennis, overleg en volledige revalidatie sta ik graag voor u klaar.
George, S. Z., Fritz, J. M., Silfies, S. P., Schneider, M. J., Beneciuk, J. M., Lentz, T. A., Gilliam, J. R., Hendren, S., Norman, K. S., Beattie, P. F., Bishop, M. D., Goertz, C., Hunter, S., Olson, K. A., Rundell, S. D., Schmidt, M., Shepard, M., Vining, R., Buzzanca, K. E., … Sundaram, M. (2021). Interventions for the Management of Acute and Chronic Low Back Pain: Revision 2021. In Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy (Vol. 51, Issue 11, pp. CPG1–CPG60). 
Hughes, D. C., Ellefsen, S., & Baar, K. (2018). Adaptations to endurance and strength training. Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine, 8(6), 1–17.