Verzwikte enkel / inversie trauma

Wereldwijd verzwikken meer dan 700.000 mensen dagelijks de enkel (Thompson et al., 2018). Dit kan bijvoorbeeld gebeuren tijdens het wandelen waarbij de voet verkeerd op een rand terecht komt, tijdens het rennen op oneffen onder gronden zoals een grasveld tijdens voetbal of rugby, maar ook in contact met anderen als er tijdens een sprong in basketbal geland wordt op de voet van een andere speler. Het gebruikelijke mechanisme wat vervolgens plaatsvindt is het overmatig naar binnen kantelen van de voet wat leidt tot een verzwikte enkel. Hierbij kunnen o.a. de buitenbanden van de enkel verrekken of scheuren.

Een verzwikte enkel als gevolg van een inversie trauma werd vaak gezien als een kleine blessure. Echter houdt 1 op de 3 mensen na een jaar klachten en 20-39% van de mensen ervaart na 5 tot 7 jaar nog beperkingen (Bestwick-Stevenson et al. 2021). Twee belangrijke aandoeningen die kunnen volgen na een verzwikte enkel zijn chronische enkel instabiliteit en impingement van de enkel. Chronische enkel instabiliteit wordt bij ongeveer 40% van de mensen met een verzwikte enkel ontwikkelt en is direct gerelateerd aan de ontwikkeling van enkel impingement (Hess, 2011; Maffulli & Ferran, 2008; Miklovic et al., 2018). Tevens kan het leiden tot peesontstekingen, bot- en kraakbeenletsel (Shane et al., 2016).

Een meerderheid van de patiënten die een verzwikte enkel heeft opgelopen ontvangt niet de geadviseerde begeleide revalidatie (Miklovic et al. 2018).

Wanneer je de enkel verzwikt heb je in eerste instantie te maken met een ontstekingsfase; zwelling, warmte en mogelijk een bloeduitstorting kunnen rond de regio van het letsel ontstaan. Dit leidt tot pijn en een beperkte mobiliteit. Dit duurt enkele dagen tot weken.

Na de ontstekingsfase van een inversietrauma wordt waargenomen dat mensen een afgenomen mobiliteit hebben in o.a. het buigen en strekken van de enkel, de balans en coördinatie slechter zijn geworden, reflexen minder snel zijn en de kracht is afgenomen.

Gemiddeld hebben mensen in deze fase zo’n 7-8 graden buiging in de enkel terwijl 35-40 graden normaal is. Er is zo’n 10 graden nodig om te kunnen lopen, 20-30 graden buiging om te kunnen rennen en sprinten en tot wel 35 graden voor gewichtheffen. De gevolgen van een verzwikte enkel maken dat mensen kleinere stappen zetten, traplopen met name naar beneden moeilijk is en de voet al in een iets meer geroteerde stand wordt neergezet (Miklovic et al., 2018; Thompson et al., 2018).

Wanneer de ontstekingsfase is afgelopen en de mobiliteit is hersteld kan het zijn dat mensen nog enkel instabiliteit ervaren. De verrekte of gescheurde enkel banden zorgen voor passieve stabiliteit en sturing aan het gewricht. Wanneer deze beschadigd zijn kan de functie minder goed worden uitgeoefend en leiden tot aanhoudende klachten.

De eerste stap in de diagnostiek van een inversietrauma is het uitsluiten of er het risico op een botbreuk is. Hiervoor worden de ‘Ottawa Ankle Rules’ aangehouden. Indien er pijn rond de botregio van de enkel is en één van de volgende:

• Pijn aan de achterzijde van het buitenste enkel bot in de onderste 6cm rond de enkel;
• Pijn aan de achterzijde van het binnenste enkel bot in de onderste 6cm rond de enkel;
• Het is niet mogelijk om met de druk van je lichaamsgewicht 4 stappen te kunnen zetten met de verzwikte enkel.

Danwel als er in de voet rond specifieke botstructuren lokale pijn is kan het zijn dat er met de huisarts overlegt moet worden voor het uitsluiten van een breuk.

Als er geen sprake is van de bovenstaande kenmerken kan de gradatie van de verzwikte enkel bepaald worden:

Graad 1 – Een lichte verrekking met minimale schade aan weefsel met enige gevoeligheid, zwelling en stijfheid tot gevolg. De enkel voelt meestal vrij stabiel aan en lopen is redelijk goed mogelijk. Herstel duurt zo’n 3 dagen tot 4 weken.

Graad 2 – Matig tot veel pijn met duidelijke zwelling en verkleuring. Er is sprake van een iets instabiel gevoel en lopen is pijnlijk en beperkt. Het herstel kan 3 weken tot 6 maanden duren.

Graad 3 – Volledige ruptuur van de enkelbanden als gevolg van het inversie trauma met ernstige zwelling en aanzienlijke bloeduitstorting. De enkel is instabiel en lopen is zeer slecht mogelijk. Dit gaat gepaard met een lange hersteltijd van 5 weken tot een jaar.

(Andrews et al., 2012)

Nadat bepaald is welke gradatie het inversie trauma betreft en in welke fase deze zich bevindt, kan met de behandeling gestart worden. Indien de enkel nog beperkt is kan manuele therapie bijdragen aan het herstellen van de mobiliteit en verminderen van de pijn (Bialosky et al., 2018). Dit kan in de eerste twee weken leiden tot een sneller herstel van de staplengte en loopsnelheid in vergelijking tot enkel rust houden (Miklovic et al., 2018). Technieken waarbij de patiënt met een verzwikte enkel beweegt terwijl de manueel therapeut de enkel helpt bewegen (mobilization with movement) kan ook positief bijdragen (Hidalgo et al., 2018; Weerasekara et al., 2020). In het geval van chronische enkel instabiliteit lijkt manuele therapie in 50% van de gevallen de behandeluitkomst positief te beïnvloeden (Wikstrom & McKean, 2017). Een systematic review concludeerde dat zes behandelingen genoeg kan zijn om dit te bereiken (Shi et al., 2019). Echter zijn er ook studies die dit tegenspreken (Stathopoulos et al., 2019). Naast deze mobiliserende technieken kan er ook gestart worden met lichte rek oefeningen en isometrische krachtoefeningen.